Інформація щодо продовження надання послуг оренди електросамокатів в м. Бориспіль Повідомлення СТОВ «Старинська птахофабрика» (30925770) про плановану діяльність, яка підлягає оцінці впливу на довкілля Повідомлення про утворення конкурсної комісії для проведення конкурсу з визначення суб’єкта господарювання на здійснення операцій із збирання та перевезення побутових відходів на території Бориспільської міської територіальної громади з пропозицією щодо долучення до її роботи осіб Про внесення змін до Комплексної програми розвитку сільського господарства та сільських територій Київської області на 2024-2027 роки До відома суб’єктів господарювання: затверджено комплексну програму «Конкурентоспроможна Київщина» на 2026–2027 роки Держкомтелерадіо оголошує прийом публіцистичних творів на здобуття премії імені Івана Франка у галузі інформаційної діяльності Державне підприємство «СЕТАМ» Міністерства юстиції України повідомляє про проведення низки електронних аукціонів Про недопущення самовільних рубок у захисних лісонасадженнях, що розташовані на землях залізничного транспорту «Архів Війни за Незалежність»: Державна архівна служба України запроваджує формування єдиного інтегрованого інформаційного простору Відкрито набір на 2 хвилю безкоштовної онлайн-акселераційної програми для українських жінок-підприємиць «Tech Driven Growth», яку реалізують Garage48 та ГО «Інша Жінка» за підтримки Естонського центру міжнародного розвитку (ESTDEV) Повідомлення ТОВ "УКРСПЕЦВИДОБУВАННЯ" (45643658) про плановану діяльність, яка підлягає оцінці впливу на довкілля Про скликання сімдесят третьої сесії міської ради VІІІ скликання Увага! 03 березня 2026 року у КНП «ББЛІЛ» заплановано забір донорської крові До уваги жителів громади: безоплатна консультація нотаріуса Громадська організація «Зміст» проводить всеукраїнське соціологічне опитування, щоб детально вивчити умови життя в українських селах та селищах До уваги власників, балансоутримувачів та управителів багатоквартирних будинків! Податкова служба Київщини: онлайн-опитування щодо впливу енергетичних обмежень на діяльність бізнесу регіону Київський обласний Фонд пiдтримки iндивiдуального житлового будiвництва на селi інформує про пільгове довгострокове кредитування Графік роботи чергових кабінетів лікарів у вихідні Управління культури Бориспільської міської ради оголошує початок прийому заявок на участь у щорічному міському конкурсі читців імені Т. Г. Шевченка Про оголошений аукціон зі зниженням стартової ціни на 50% Запрошуємо взяти участь у тренінгах із розвитку підприємництва та ділових навичок, практичних аспектів підприємницької діяльності та стратегічного розвитку бізнесу У Бориспільській міській територіальній громаді буде розпочато процес перетворення комунальних підприємств відповідно до вимог чинного законодавства Дослідницька агенція Fama проводить опитування українських підприємців і підприємиць: долучайтеся! Оголошення ТОВ «АТК «ІВАНКІВ» про початок громадського обговорення звіту з оцінки впливу на довкілля об'єкту «Реконструкція будівель і споруд птахофабрики під свинокомплекс повного циклу вирощування з допоміжними будівлями та спорудами по вул. Харківська в с. Іванків Бориспільського району Київської області» Про скликання сімдесят другої сесії міської ради VІІІ скликання Держстат відновлює опитування щодо зайнятості та безробіття населення: для участі в обстеженні у Бориспільській МТГ відібрано 270 домогосподарств Шановні суб’єкти господарювання! Увага! На території Бориспільської міської територіальної громади тимчасово буде повністю відключено вуличне освітлення Увага! Тимчасове обмеження руху транспортних засобів у м. Бориспіль Про скликання сімдесят першої позачергової сесії міської ради VІІІ скликання Держгеокадастр повідомляє про індексацію нормативної грошової оцінки земель за 2025 рік Інформаційне повідомлення Регіонального відділення Фонду державного майна України по Київській, Черкаській та Чернігівській областях про продаж об’єкта малої приватизації − об’єкта незавершеного будівництва «Зернопереробний комплекс», за адресою: Київська обл., Бориспільський (Переяслав - Хмельницький) р-н, с. Соснова, вул. Центральна, 34-а До 10 січня 2026 року триває прийом документів на отримання стипендії та премії за спортивні досягнення Повідомлення про намір КП «ВУКГ» здійснити зміну діючих тарифів на послуги з управління рідкими побутовими відходами з 1 лютого 2026 року Зимові канікули продовжено до 18 січня У КНП «ББЛІЛ» працює реабілітаційне відділення Бориспільська міська рада повідомляє про початок створення Комісії з розгляду питань щодо надання допомоги для вирішення житлового питання окремим категоріям внутрішньо переміщених осіб Повідомлення про плановану діяльність, яка підлягає оцінці впливу на довкілля ТОВ "ГРАД-2007" Оренда електросамокатів у зимовий період: за чи проти? До уваги жителів громади: безоплатна консультація нотаріуса Повідомлення про намір КПТМ «Бориспільтепломережа» здійснити коригування діючих тарифів на теплову енергію, її виробництво, транспортування та постачання, послугу з постачання теплової енергії для потреб населення, бюджетних установ, організацій та інших споживачів на опалювальний період 2025-2026 років «Різдво завдяки тобі»: збір для наших захисників та захисниць на передовій Нагадуємо про заборону салютів, феєрверків та петард Увага! Органи державної статистики розпочинають проведення обстеження бюджетів домогосподарств у Борисполі Повідомлення про утворення конкурсної комісії для проведення конкурсу з визначення суб’єкта господарювання на здійснення операцій із збирання та перевезення побутових відходів на території Бориспільської міської територіальної громади з пропозицією щодо долучення до її роботи осіб До уваги суб’єктів підприємницької діяльності у сфері земельних відносин! Про скликання сімдесятої сесії міської ради VІІІ скликання До уваги сільськогосподарських товаровиробників: часткова компенсація вартості сільськогосподарської техніки та обладнання вітчизняного виробництва Оголошення повторного конкурсу з визначення суб’єкта господарювання на здійснення операцій із збирання та перевезення побутових відходів на території Бориспільської міської територіальної громади
logo diia

24 грудня 2021 року № 1470-16-VIII «Про визначення одержувачів бюджетних коштів по Програмі утримання та поточного ремонту об'єктів благоустрою та озеленення комунальної власності Бориспільської міської територіальної громади на 2022-2024 роки»

24 груд. 2021

 

Відповідно до рішення міської ради від 26 листопада 2021 року № 1394-15-VIII «Про затвердження Програми утримання та поточного ремонту об'єктів благоустрою та озеленення комунальної власності Бориспільської міської територіальної громади на 2022-2024 роки», п. 3 ч. 5 ст. 22 та п. 5 ч. 1 ст. 91 Бюджетного кодексу України, керуючись п. 22 ч. 1 ст. 26 Законом України «Про місцеве самоврядування в Україні» міська рада ВИРІШИЛА:

1. Визначити одержувачів бюджетних коштів за видатками головного розпорядника коштів – головного управління житлово-комунального господарства виконавчого комітету Бориспільської міської ради по КПКВК 1216030 «Організація благоустрою населених пунктів» на виконання заходів Програми утримання та поточного ремонту об'єктів благоустрою та озеленення комунальної власності Бориспільської міської територіальної громади  на 2022-2024 роки:
1.1. Утримання вулично-дорожньої мережі, в частині доріг (проїзних частини вулиць) – Комунальне підприємство Бориспільської міської ради «Благоустрій» (код 37417038), Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720) – КЕКВ 2610. 
1.2. Утримання вулично-дорожньої мережі, в частині тротуарів та пішохідних доріжок – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610.
1.3. Утримання пішохідних доріжок, тротуарів, проїздів між будинками та кварталами – КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610.
1.4. Утримання та поточний ремонт  спортивних та дитячих майданчиків – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) - (КЕКВ 2610,3210).
1.5. Утримання кладовищ/місць поховань – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КЕКВ 2610.
1.6. Утримання зелених насаджень – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610, 3210.
1.7. Утримання та поточний ремонт малих архітектурних споруд (лавки, урни та інші) – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610, 3210.
1.8. Утримання та поточний ремонт вуличного освітлення та зовнішніх електромереж – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610, 3210.
1.9. Утримання доріжок, тротуарів, проїздів між будинками та кварталами  – КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610.
1.10. Утримання зупинок громадського транспорту – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), Комунальне підприємство Бориспільської міської ради «Благоустрій» (код 37417038) – КЕКВ 2610, 3210.
1.11. Утримання та поточний ремонт штучних споруд (зливовоприймальних та оглядових колодязів, колекторів та відкритих каналів та інші) – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), Комунальне підприємство Бориспільської міської ради «Благоустрій» (код 37417038) – КЕКВ 2610.
1.12. Утримання та технічне обслуговування бюветів та фонтанів – Комунальне підприємство водопровідно-каналізаційного господарства «Бориспільводоканал» (код 20578712)  – КЕКВ 2610, 3210.
1.13. Утримання та поточний ремонт побутового та комунального обладнання території житлової забудови ( сміттєві майданчики тощо) – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610, 3210.
1.14. Утримання споруд очищення та прибирання населених пунктів - - Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720) – КЕКВ 2610.
1.15. Утримання та поточний ремонт споруд водопостачання – Комунальне підприємство водопровідно-каналізаційного господарства «Бориспільводоканал» (код 20578712) – КЕКВ 2610, 3210.
1.16. Утримання озер, пляжів – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610, 3210.
1.17. Демонтаж малих архітектурних споруд (гаражі) – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720) – КЕКВ 2610.
1.18. Прибирання стихійних сміттєзвалищ – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), Комунальне підприємство Бориспільської міської ради «Благоустрій» (код 37417038) – КЕКВ 2610.
1.19. Очищення дошок оголошень та опор – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610.
1.20. Інші роботи з утримання об’єктів благоустрою населених пунктів – Комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства» (код 03363720), КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ЖИТЛОВЕ РЕМОНТНО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ» (код 03803774), УПРАВЛЯЮЧЕ МУНІЦИПАЛЬНЕ КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО-1 (код 05447786) – КЕКВ 2610, 3210.

2. Визначити одержувачів бюджетних коштів за видатками головного розпорядника коштів – головного управління житлово-комунального господарства виконавчого комітету Бориспільської міської ради на 2022-2024 роки по КПКВК 1217461 «Утримання та розвиток автомобільних доріг та дорожньої інфраструктури» на виконання заходів Програми утримання та поточного ремонту об'єктів благоустрою та озеленення комунальної власності Бориспільської міської територіальної громади на 2022-2024 роки:
2.1. Поточний ремонт вулично-дорожньої мережі, в частині доріг – Комунальне підприємство Бориспільської міської ради «Благоустрій» (код 37417038) – КЕКВ 2610. 
2.2. Поточний ремонт вулично-дорожньої мережі, в частині тротуарів – комунальне підприємство «Виробниче управління комунального господарства», Комунальне підприємство «Благоустрій» Бориспільської міської ради (код 37417038) – КЕКВ 2610.
2.3. Утримання та поточний ремонт технічних засобів дорожнього руху вулично-дорожньої мережі населених пунктів – Комунальне підприємство Бориспільської міської ради «Благоустрій» (код 37417038) – КЕКВ 2610.

3. Затвердити договір про надання поточного трансферту з бюджету Бориспільської міської ради одержувачу бюджетних коштів, що додається.

4. Затвердити форми звіту про використання бюджетних коштів одержувачами та звіту про виконані роботи (надані послуги), що додається.

5. Організацію виконання цього рішення покласти на заступника міського голови Горкуна В.В.

6. Контроль за виконанням цього рішення покласти на постійні комісії міської ради з питань житлово-комунального господарства, приватизації, благоустрою та екології та з питань планування бюджету, економічної реформи.

Міський голова                                                    Володимир БОРИСЕНКО

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення міської ради
24 грудня 2021 року
№ 1470-16-VIII

ДОГОВІР №
про надання поточного трансферту з бюджету Бориспільської міської територіальної громади  одержувачу бюджетних коштів
м. Бориспіль                                                              «___»____________20    р.

Головний розпорядник бюджетних коштів: Головне управління комунального – житлового господарства виконавчого комітету Бориспільської  міської ради, в особі начальника________________ _____________________, що діє на підставі  ____________________                                                                                                            (далі - головний розпорядник бюджетних коштів), з однієї сторони, і Одержувач бюджетних коштів: ________________________________________, виконавець заходів міської « Програми утримання та поточного ремонту об'єктів благоустрою та озеленення комунальної власності Бориспільської міської територіальної громади на 2022-2024 роки»», в особі директора ___________________________________, що діє на підставі Статуту, затвердженого «___»____________20    р. № ______ (далі – одержувач бюджетних коштів), з іншої сторони, уклали цей договір про нижченаведене.

1. Предмет договору
1. Предметом договору є надання поточних трансфертів з міського бюджету одержувачу бюджетних коштів на виконання заходів міської програми утримання та поточного ремонту об'єктів благоустрою та озеленення комунальної власності Бориспільської міської територіальної громади на 2022-2024 роки (далі – Програма), які надаються за по КПКВК 1216030 «Організація благоустрою населених пунктів» та КПКВК 1217461 «Утримання та розвиток автомобільних доріг та дорожньої інфраструктури», кодами економічної класифікації видатків бюджету 2610 «Субсидії та поточні трансферти підприємствам (установам, організаціям)» та 3210 ««Капітальні трансферти підприємствам (установам, організаціям)».
2. Загальна сума бюджетних призначень на плановий 20____рік становить ________________ гривень (______________________________                                               грн. 00 коп.).
3. Головний розпорядник бюджетних коштів надає право одержувачу бюджетних коштів здійснювати витрати для забезпечення виконання заходів Програми в межах затвердженого обсягу бюджетних призначень згідно помісячного розпису видатків міського бюджету на 20____рік.
4.Невід’ємними частинами цього договору є перелік заходів Програми, які одержувач бюджетних коштів зобов’язується виконати (затверджуються головним розпорядником бюджетних коштів в додатку до договору) та розрахунок планових витрат на 20___ рік для забезпечення виконання заходів Програми (визначається головним розпорядником бюджетних коштів в додатку до договору).

2. Порядок та строки проведення розрахунків
1. Фінансування видатків головним розпорядником бюджетних коштів на виконання заходів Програми здійснюється відповідно до помісячного розпису видатків міського бюджету шляхом перерахування коштів на рахунок підприємства, відкритий в органах казначейства України на підставі оформлених в установленому порядку підтвердних документів

3. Обов’язки сторін
1.Головний розпорядник бюджетних коштів зобов’язаний:

  • розглядати, перевіряти та вносити зміни в надані підприємством калькуляції (кошторисні розрахунки) собівартості робіт, плани використання бюджетних коштів, Звіт про використання бюджетних коштів та Звіт про виконані роботи (надані послуги);
  • здійснювати своєчасно та в повному обсязі виплати згідно з умовами цього договору та відповідно до помісячного розпису видатків міського бюджету в межах затверджених бюджетних призначень при надходженні фінансування з міського бюджету;
  • забезпечити контроль за цільовим використанням бюджетних коштів; за достовірністю наданих Звітів про використання бюджетних коштів та виконаних робіт (наданих послуг).

2. Одержувач бюджетних коштів зобов’язаний:

  • забезпечити цільове використання коштів та якісне виконання заходів Програми згідно переліку заходів та розрахунку планових витрат на умовах, передбачених цим договором з дотриманням вимог чинного законодавства України та актів органів місцевого самоврядування;
  • за вимогою головного розпорядника бюджетних коштів надавати йому оперативну інформацію про виконання заходів Програми;
  • надавати головному розпоряднику бюджетних коштів підтверджуючі документи, Звіт про використання бюджетних коштів та Звіт про виконані роботи (надані послуги) за встановленою формою і у термін, визначені головним розпорядником бюджетних коштів;
  • сприяти здійсненню представниками головного розпорядника бюджетних коштів контролю за виконанням умов цього договору;
  • здійснювати закупівлю товарів, робіт і послуг за рахунок бюджетних коштів в установленому законодавством порядку;
  • здійснювати відкриття рахунків, реєстрацію, облік зобов’язань та проведення операцій, пов’язаних з використанням бюджетних коштів, у порядку, встановленому казначейством України;
  • забезпечувати оприлюднення публічної інформації у відповідності до вимог Законів України «Про відкритість використання публічних коштів», «Про доступ до публічної інформації» та інших законодавчих актів та актів органів місцевого самоврядування;
  • виконувати інші вимоги законодавства України та актів органів місцевого самоврядування.

4. Відповідальність сторін за невиконання умов договору
1.У разі порушення своїх зобов’язань за цим договором сторони несуть відповідальність згідно чинного законодавства України. Порушенням зобов’язання за цим договором вважається невиконання або неналежне виконання умов договору.
2.Підприємство несе відповідальність за складання планів використання бюджетних коштів, замовленні коштів на оплату видатків у головного розпорядника, достовірність поданої інформації у Звітах про використання бюджетних коштів.
3.Спори, що випливають з цього договору, розв’язуються шляхом проведення переговорів або у судовому порядку.

5. Строк дії договору
1. Цей договір діє з «____»__________ 20__ року до 31 грудня 20____ року, умови договору поширюються на відносини, які виникли з 01.01.20___ року відповідно  до статті  631  Цивільного кодексу  України,  і діють до 31 грудня 20 ___ року.

6. Інші умови
1.Зміни або розірвання до цього договору вносяться за взаємною згодою сторін. Додаткові договори та додатки до цього договору є його невід’ємною частиною і мають юридичну силу у разі, коли їх викладено у письмовій формі та підписано сторонами.
2.Правовідносини, що виникають у зв’язку з виконанням умов цього договору і не врегульовані ним, регулюються відповідно до закону.

Місцезнаходження та реквізити сторін


«Головний розпорядник
бюджетних коштів»

«Одержувач бюджетних коштів»

 

 

Міський голова                                                      Володимир БОРИСЕНКО

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення міської ради
24 грудня 2021 року
№ 1470-16-VIII
Виконавець програми (Одержувач)
ЗВІТ
про використання бюджетних коштів одержувачами

 

 

(найменування заходу програми)

за  період з_______________________по_________________________

№ з/з

Найменування витрат

Передбачено планом використання бюджетних коштів

отримано коштів на розрахунковий рахунок,грн.

проведено касові видатки одержувачем,грн.

залишок коштів на рахунку,грн. (3-4)

1

2

 

3

4

5

1

заробітна плата

 

 

 

 

2

нарахування на оплату праці

 

 

 

 

3

оплата послуг стороннім організаціям (крім комунальних)

 

 

 

 

4

сплата податків та інших обов`язкових платежів до бюджету

 

 

 

 

5

придбання матеріалів

 

 

 

 

6

придбання паливно-мастильних матеріалів

 

 

 

 

7

придбання запчастин

 

 

 

 

8

придбання предметів, інвентарю та інших витратних матеріалів (розшифрувати):

 

 

 

 

8.1.

 

 

 

 

 

8.2.

 

 

 

 

 

8.3.

 

 

 

 

 

9

 Інші витрати

 

 

 

 

 

РАЗОМ:

 

 

 

 

 

Головний бухгалтер

 

 

 

 

   

 

(підпис)

 

(Ім’я ПРІЗВИЩЕ)

 

Директор

 

 

 

 

   

 

(підпис)

 

(Ім’я ПРІЗВИЩЕ)